Qualifikationsarbeiten

Dissertation: „Da musst du dann irgendwo Prioritäten setzen“. Theorie pflegerischer Verteilungsentscheidungen in der stationären Langzeitpflege

Agnes-Dorothee Greiner

Ausgangspunkt der Dissertation ist die Frage, wie beruflich Pflegende in der stationären Langzeitpflege Entscheidungen über die Verteilung knapper Ressourcen – insbesondere Zeit und Aufmerksamkeit – treffen. Verteilungssituationen sind ein alltägliches Phänomen, aber bislang in der Pflegeforschung wenig beleuchtet. Ziel der Arbeit ist es, die subjektiven Deutungs- und Handlungsmuster zu rekonstruieren, die Pflegende in Verteilungssituationen anwenden, und diese in einen theoretischen Rahmen einzuordnen.

Mittels leitfadengestützter, episodischer Interviews mit 16 beruflich Pflegenden in der stationären Langzeitpflege lassen sich auf Grundlage der Grounded Theory Methodologie (1, 2) ursächliche Bedingungen pflegerischer Verteilungsentscheidungen, ihre intervenierenden Faktoren, sowie Entscheidungsstrategien und deren Konsequenzen identifizieren.

Die Analyse zeigt, dass Verteilungsentscheidungen von Pflegenden im institutionellen Kontext der stationären Langzeitpflege im Spannungsfeld von wahrgenommener Entscheidungsfreiheit und emotionalem Engagement getroffen werden. Aus der Einordnung von 56 in den Interviews beschriebenen Verteilungssituationen ergeben sich fünf Idealtypen der Deutungs- und Handlungsmuster von Pflegenden in Verteilungsentscheidungen (3, 4):

• Konformistisches (Nicht-)Entscheiden
  Im konformistischen Entscheidungshandeln unterwerfen sich Pflegende unkritisch und freiwillig den bewährten Routinen und vorgegebenen Stationsabläufen. Zeitdruck und Arbeitsverdichtung werden dabei durchaus als belastend und frustrierend erlebt, es wird aber nicht problematisiert, dass dadurch eventuell die Bedürfnisse der Bewohner:innen missachtet werden. Die Pflegenden arbeiten die ihnen gestellten Aufgaben verrichtungsorientiert ab, und dies auch in krisenhaften Situationen, wenn die Routinen eigentlich nicht mehr anwendbar sind.
• Autokratisches Entscheiden
  Autokratische Entscheidungen werden eigenständig und mit hohem Selbstbewusstsein getroffen. Ziel ist Sicherstellung der qualitativ angemessenen Versorgung aller Bewohner:innen, oft in emotionaler Abgrenzung zu individuellen Wünschen und Bedürfnissen der Bewohner:innen. Solange dieses Ziel erreicht wird, besteht in diesem Entscheidungstyp wenig Anlass zum kritischen Hinterfragen pflegerischen Handelns.
• Ermächtigtes Entscheiden
  In diesem Typ nutzen Pflegende ihren Entscheidungsspielraum bewusst, um die von ihnen wahrgenommenen, individuellen Bewohnerinteressen zu fördern – gegebenenfalls auch gegen institutionelle Vorgaben oder sogar entgegen den Wünschen dieser Bewohner:innen. Mit hohem persönlichem Engagement tun sie dabei das, von dem sie meinen, dass die Bewohner:innen es gerade benötigen.
• Überwältigtes (Nicht-)Entscheiden
  Überwältigt von dem erlebten Leid der Bewohner:innen, deren umfassende Bedürfnisse unter den gegebenen, als defizitär empfundenen Rahmenbedingungen unerfüllbar erscheinen, fühlen sich Pflegende im überwältigten Entscheiden vollständig fremdgesteuert und leiden sehr darunter. Häufig wird durch das wiederholte Zurückstellen der eigenen Bedürfnisse und das Abarbeiten der einzelnen vorgegebenen Tätigkeiten versucht, sicherzustellen, dass alle Bewohner:innen „trotzdem irgendwie versorgt“ werden können.
• Flexibel-reflexives Entscheiden
  Dieser Typ steht für eine situativ angepasste, fachlich fundierte und reflektierte Entscheidungsfindung. Pflegende nutzen ihr Wissen, ihre Erfahrung und die Kenntnis der Bewohner:innen, um in jeder Situation eine angemessene Priorisierung vorzunehmen. Sie beziehen die Perspektive der Betroffenen ein, vermeiden Pauschallösungen und finden eine Balance zwischen Fürsorgeorientierung und emotionaler Abgrenzung. Allgemeine, rationale Handlungsregeln, bewährte Routinen und die Fachexpertise der Pflegenden werden dabei danach beurteilt, inwieweit sie im jeweiligen Einzelfall sinnvoll für die Wahrung der größtmöglichen Autonomie der Bewohner:innen sind.

Flexibel-reflexives Entscheiden kann als Modell für gute pflegerische Verteilungsentscheidungen verstanden werden. Begünstigt wird dieser Entscheidungstyp unter anderem durch flexibel einsetzbare Personalkapazitäten zur Kompensation plötzlicher Personalausfälle sowie übersichtliche, räumlich kompakte Versorgungseinheiten.

Sinnvolle Unterstützung in kritischen Verteilungssituationen könnten auch „Rationierungspläne“ bieten, die institutionell legitimiert und laufend diskursiv weiterentwickelt werden müssten. Sie müssten konkret genug sein, um vor allem unerfahrenen Pflegenden in herausfordernden Verteilungssituationen als Handlungsleitlinie Sicherheit zu geben. Sie müssten aber auch Entscheidungsspielräume offenlassen, um konformistischem Entscheidungshandeln vorzubeugen und Pflegende in ihrer beruflichen Rolle zu stärken.

Die Ergebnisse bieten nicht nur einen Beitrag zur Theoriebildung in der Pflegewissenschaft, sondern liefern auch praxisrelevante Ansatzpunkte insbesondere zur Förderung reflexiver Entscheidungskompetenz in der pflegerischen Aus-, Fort- und Weiterbildung.